研究编号：4

个案类别：人工耳蜗儿童康复

个案名称：双侧人工耳蜗植入对儿童听觉识别能力影响的个案研究

 

对象症状描述：

黄某，女，2004年8月生，新生儿筛查未通过。6个月时在浙江省第二医院进行脑干诱发电位（ABR）测试，得出双耳听力损失120 dB SPL。40 Hz相关电位95 dB nHL有反应。2005年9月双侧植入奥地利人工耳蜗，双耳在同一天先后植入耳蜗，手术顺利，左右耳12个通道24个电极完全植入，并全部使用。人工耳蜗开机1个月后，该患儿由外婆陪同到康复机构进行康复。入园时幼儿14个月，对声音有反应，但不能理解词语，除哭外没有任何言语。

入园后，教师按照分解式听觉技能训练模式对幼儿进行了听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解技能训练[2]。听觉察知训练即在安静环境下进行有意识的察知训练过渡到有意后听觉察知技能训练。听觉分辨训练即分辨声音的大小、长短、快慢、高低、左右。分辨各种自然环境声。听觉识别训练即韵母识别、声母识别、单音节词识别、双音节词识别、三音节词识别、短句识别。在识别训练的同时加入了选择性听取技能的训练。听觉理解训练即生活指令的理解、儿歌的理解、故事的理解、双条件短语和三条件短语的理解等。

经过一年的康复训练，幼儿自主表达的欲望明显增强，在幼儿园或家里可以很好地与其他人进行对话交流。目前在普通幼儿园托班随班就读，在这期间该患儿可以和老师及其他幼儿正常交流。课堂上可以听懂老师所讲的内容，并能回答简单问题。会说《布娃娃》、《小白兔》、《摇啊摇》、《新年好》等儿歌。

 

评估数据：

2006年12月底，使用TK-2000听觉评估仪中的啭音在安静环境测得的重建听阈见表1。从该表中可以看出幼儿右耳的听力重建情况略好于左耳。在这次研究中以幼儿的双侧和右侧植入作为测试耳，下面文中提到的单侧植入均指幼儿的右侧植入。

	500 Hz	1000 Hz	2000 Hz	3000 Hz	4000 Hz
左耳	40	40	40	45	45
右耳	35	35	40	40	45
双耳	30	30	30	30	30

 

诊治方案：

本研究使用实验法、观察法对儿童配戴双侧人工耳蜗及单侧人工耳蜗的表现进行比较研究。

1、研究内容

本研究主要从两方面比较双侧人工耳蜗和单侧人工耳蜗对患者语音识别的影响。一方面通过实验法，比较患者在识别不同材料时单双耳的差异。另一方面，通过观察法观察儿童在日常生活中儿童双耳和单耳配戴时的表现，以及在上述实验过程中儿童的表现。

2、测试环境与设备

测试环境选择较为安静的房间（背景噪声≤45 dB SPL(A)）。测试设备选择听觉言语评估计算机导航系统。听觉言语评估计算机导航系统的音箱与患者耳成45度角，与患者耳等高，距离为1米。

3、测试音与测试过程

言语声采用标准化词表（聋儿听力语言康复评估词表）中的声调（10组）、韵母（25组）和声母（25组）、双音节词表（25组）、短句识别（20组）5个项目[4]。言语声音量控制为70 dB SPL不变。给声时，目标词声音出现两次，中间间隔为1秒。

测试分两天完成，第一天测试双耳对5种材料识别的能力，第二天评估右耳识别的情况，测试材料相同，但材料的呈现顺序与第一天不同，采用随机的方式进行。

4、资料收集

在测试过程中，对韵母识别、声母识别和双音节识别采用封闭式听话识图法。由于儿童认知原因，短句识别和声调识别使用开放式听说复述法。

观察法中资料的收集主要用于观察在个别化训练中，儿童在双耳和单耳配戴情况下儿童的3个方面的情况，一是对声源的定向，二是对话交流的流畅性，三是儿歌复述的正确率。从而考察患者的双耳收益。

 

1、单双侧耳蜗对儿童言语识别的影响

儿童单双侧人工耳蜗言语识别率见表2。从该表中可以看出，该儿童右耳识别率平均值为87.4%，双耳识别的平均值为96%。双耳结果明显优于单耳。

 

表2 人工耳蜗儿童语音识别率（%）

	平均值	声调	韵母	声母	双音节	短句
右耳	87.4	100	92	80	100	65
双耳	96	100	100	100	100	80

 

在声调识别和双音节词识别方面，双耳和单耳都能达到较好效果，正确率为100%。在韵母识别、声母识别方面，双耳识别率明显比单耳识别率高。在短句识别方面，双耳的优势发挥得更为明显，单耳仅为65%，双耳为80%。

在总体难度方面，短句的识别率最难，声母次之、韵母相对而言较易，声调和双音节词的识别最简单。

3.1在实验过程中，笔者发现儿童在使用双侧耳蜗进行测试时的反应速率明显比使用单侧耳蜗的反应速度快。使用双侧耳蜗进行测试的时候，在导航系统给出第一次识别音的时候幼儿很准确、果断地找出目标音。使用单侧耳蜗进行测试的时候在第一次给出了目标音之后幼儿没有明显的反应，第二次给出目标音之后幼儿才能找出目标音。

3.2在日常教学过程中，笔者对儿童双耳和单耳配戴两种情况下儿童的反应进行了观察。由于导线损坏，该儿童左耳无法配戴耳蜗，幼儿不停地哭闹，直到到达幼儿园，与其他小朋友一起玩耍哭闹才暂时停止。

在当天的个别化训练环节中笔者发现，之前有其他老师在个训室外叫她的名字，她会立刻往门外看。但此时她反应时间比较长、非常犹豫、不自信。配戴双侧耳蜗时幼儿在寻找声源的时候反应速率明显加快，并且寻找声源的时候很迅速准确。

在儿歌识别方面，配戴单侧耳蜗时，该儿童复述短句的速度明显变慢，而且漏字的现象时常发生。而之前双侧配戴耳蜗时，同样的儿歌，复述出现漏字的情况相对较少。

 

1、双侧耳蜗的效益问题

   无论是在实验还是在日常生活的观察中，双耳人工耳蜗都明显起到一定作用。双耳平均正确率比单耳高出8.6%。在日常观察中，该儿童表现出对双耳的适应，即使有一只耳蜗不配戴，儿童的反应会非常强烈，同时表现出交往活动中识别和理解的速度慢、不自信等特点。

    2、单、双人工耳蜗在不同类型识别材料上的差异

在声调和双音节词识别方面，单耳和双耳都达到顶棚效应，结果没有差异。这说明人工耳蜗儿童在识别声调和双音节词方面，在安静环境下能达到比较好的效果。在韵母识别方面，单耳的正确率略低。在声母识别和短句识别方面，单耳与双耳的差距最大。这可能是由于声母的能量低、频率高、时间短等特性所决定的。在短句识别方面，虽然相对于双音节词而言，信息冗余度增大。但由于复述短句需要记住一整句话，如果识别语音容易，则儿童可能会把更多的精力专注在记忆方面，而如果识别对患者的要求很高，患者则可能无法记住，产生顾此失彼的现象。在双耳重建听力的帮助下，该儿童能比较快地识别句子中的关键词，且识别率较高，而在单耳时效果则差很多，这可能是因为双耳的听觉会使得听阈降低而造成。但具体原因还需进一步探究。

3、人工耳蜗儿童的声调识别

声调是汉藏语系语音特点之一。由于国外在设计人工耳蜗时未考虑声调的识别，而且，在进行人工耳蜗植入时，很难将电极插到顶部，因此，听力学家和言语治疗师都极为担心汉语语系中儿童的声调识别能力是否受到影响。本研究发现，该儿童的声调识别率为100%。这说明，声调的根本属性为频率在低频段的变化模式，虽然人工耳蜗在设计时为特别考虑声调，但它的语音信号数字处理系统可以帮助听力障碍者识别声调。其他学者的研究也证实了这一点。魏朝刚等[5]研究了5名语后聋成人，患者声调平均识别率（61.68%）超过了韵母识别率（57.71%）。但由于该干预较早儿童在13个月即植入了人工耳蜗，且经过了系统的听觉技能训练，是否其他患者也能发展到同样的效果，还有待进一步的研究。

综上所述，对该个案来讲，双侧人工耳蜗提高了她在安静环境下的语音识别率，尤其表现在声母识别和短句识别方面。在双耳配戴人工耳蜗时，该儿童反应迅速果断、正确率高，且能较好地识别方向。

 

研究人：刘巧云¹ 黄昭鸣¹ 孙喜斌² 周红省³

1华东师范大学言语听觉科学院

2中国聋儿康复研究中心

3上海市小小虎幼稚园