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一：关于资助对象的声明：
申请人必须满足以下三个条件: 1) 7岁以下
2) 较好耳听力损失≤100 dB HL
3) 经济困难家庭的听障儿童,家庭月收入2000元以下
二：申请家庭需提供如下材料：
1）申请儿童和法定监护人的户口本/身份证复印件
2）农村乡（镇）以上人民政府、城镇街道办事处以上行政机构出具的家庭经济状况证明或贫困证明、下岗证明、残疾证明等。
3)提供二甲医院或中国聋儿康复研究中心下属的聋儿康复机构出具的听力测试报告（五岁以上出具纯音测听报告，五岁以下出具听性脑干诱发电位检查报告）
三：填写申请儿童相关信息：
姓名
出生日期（年月日）
性别
父亲姓名 身份证号 联系电话
母亲姓名 身份证号 联系电话
家庭住址 ____ 省（选择） 邮政编码
家庭年收入 元
四：申请家庭情况自述：（如何发现听力障碍；听力障碍给孩子和家庭带来的不便；家庭经济状况等）
五：病史
1、A 自幼听力语言障碍；B 自幼听力正常,语言障碍；C 自幼听力不清，听力略障碍；D 出生后正常听力 后听力逐渐障碍。
2、何时发现耳聋：
3、对何种声音可听见：A 打雷声；B 鞭炮声；C 汽车喇叭声；d 大声说话；e 拍手声；f 普通讲话声
4、曾何时何地诊治 医院 时间
5、是否配过助听器 左耳 右耳 型号类型左耳 右耳
效果：A 好 B 一般 C 没效
6、是否进入过语言训练机构：A 省 B 市 C 地区 D 县
家庭康复训练情况：A 从未训练过 B 聋校
7、家族史： A 有 B 没有
测听结果
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纯音测听 （0.5+1+2+4)/4 kHz
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左耳（ ）dB HL
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右耳（ ）dB HL
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ABR （听性脑干反应）
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左耳（ ）dB nHL
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右耳（ ）dB nHL
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其它测听方法：
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注：此申请表用于“回声儿童基金”项目资助的全数字助听器申请工作。申请儿童的监护人如想申请参加该项目，必须配合填写相关调查问卷。
此表填写后连同所需材料全部邮寄到慈福行动项目部 （建议用挂号信邮寄）
地址：北京市朝阳区亮马桥路32号高斓大厦106室 邮编：100016
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